Anatomie

Origine

  • Racines C8 et T1
  • Tronc inférieur (tronc primaire inférieur)
  • Faisceau médial (tronc secondaire antéro-interne)
  • Naissance en dedans du paquet axillaire
  • A proximité : le nerf cutané médial de l’avant-bras

Chemine à la partie interne du bras

  • Rejoint la loge postérieure (en arrière de la cloison intermusculaire qui le sépare du nerf médian).
  • Ne donne pas de branche au bras

Arrive dans le sillon ulnaire

  • Passe sous l’arcade de Struthers, tendu du triceps au septum intermusculaire. Elle est rarement compressive, mais peut le devenir après transposition ulnaire.
  • Puis sous le ligament d’Osborne (tunnel ulnaire)
  • Puis sous l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe qui le recouvre à l’avant-bras

Branches à l’avant-bras

  • Fléchisseur ulnaire du carpe
  • Fléchisseur commun profond pour D4 et D5 (préhension de force)
  • Rameaux cutané dorsal (au 1/3 inférieur) et cutané palmaire (avant la loge de Guyon) pour le territoire ulnaire de la main

Nerf ulnaire distal

La loge de Guyon n’est pas un vrai « canal » : le nerf et l’artère ulnaire sont seulement couverts par une petite expansion fibreuse tendue entre le pisiforme et le long fléchisseur du carpe

Le nerf ulnaire y donne sa branche superficielle sensitive pour les 2 derniers doigts (5ème et moitié du 4ème).

Puis il donne sa branche profonde motrice pour :

  • abducteur du 5ème et autre muscles hypothénariens
  • interosseux : le 1er IOD est le plus distal
  • 4ème et 5ème lombricaux
  • Adducteur du pouce et court fléchisseur du pouce (partagé avec le médian). Ce sont des muscles profonds que l’on n’explore pas en routine.

 

Exploration

Stimulodétection motrice

Réception :

  • 1er IOD
  • ou abducteur du 5ème. On peut faire l’un après l’autre si on a des doutes sur un ralentissement au coude, ou bien dans des situations particulières de lésions distales.

Stimulation :

  • Au poignet, en dedans du pisiforme.
  • Sous le coude : il faut crocheter le corps du fléchisseur ulnaire du carpe par son bord latéral. Ne pas chercher le nerf trop près de la crête ulnaire.
  • Au-dessus du coude: à la face interne du bras, entre biceps et triceps. Il faut au moins 10 cm d’écart entre sus et sous-coude.
  • Au creux axillaire (rarement nécessaire), en particulier si on soupçone une compression à l’arcade de Struthers.
  • Au point d’Erb : cela peut-être utile pour confirmer que la VCN est normale au dessus du coude alors qu’elle est ralentie au coude.

Valeurs :

La mesure de distance doit se faire en flexion du coude, de préférence en vue latérale, si le patient est capable d’abducter le bras. Il faut souvent répéter cette mesure.

  • Latence distale au 1er IOD : <= 4 ms : elle sera plus courte à l’abducteur du 5ème.  Les compressions au poignet sont rares. A confronter aux réponses sensitives, à l’EMG et à l’échographie.
  • VCN normale >= 50 m/s
  • Ralentissement au coude : significatif si ralentissement >= 20 % ; VCN <= 40 m/s (il faut tenir compte de la VCN à l’avant-bras et au bras)
  • Bloc de conduction : dégradation de la réponse à la stimulation sus-coude, alors qu’elle est normale en sous-coude. Il faut être sûr d’être en stimulation supramaximale. La réponse sous-coude est souvent diminuée car le nerf est profond, mais la réponse n’est pas allongée.

Stimulodétection sensitive

Couplée avec l’étude du médian. Stimulation des 4ème et 5ème doigts (IPP) et recueil au poignet.

  • VCS >= 50 m/s. Ralentissement fréquent si les mains sont froides. Le 5ème est souvent un peu ralenti. Dans le doute, étudier le radial sensitif.
  • Amplitude : > 5 µV avant 40 ans. Baisse avec l’âge. Comparer avec le médian et avec le côté opposé. Une diminution d’amplitude nette est un signe de gravité pour une compression de l’ulnaire au coude ou ailleurs.

Stimulation des 2 derniers doigts, recueil sous et sus-coude : c’est possible chez des patients assez minces.

EMG à l’aiguille

En routine :

  • 1er IOD (plutôt C8)
  • Abducteur du 5ème (plutôt T1)

Si on a des doutes sur le niveau de l’atteinte ou pour suivre une récupération :

  • Muscles ulnaires : FCP ulnaire, fléchisseur ulnaire du carpe. Ils sont souvent épar
  • Muscles C8 du médian : long fléchisseur du pouce
  • Muscles C8 du radial : extenseur propre de l’index