Anatomie

Au bras et à l’avant-bras

Origine : racines de C5 à T1

  • Faisceau latéral (TSL) -> muscles de l’avant-bras
  • Fasceau médial (TSM) -> muscles avant-bras+main

Au bras : descend avec l’artère brachiale

  • Pas de branche au bras
  • Le septum intermusculaire sépare le médian du nerf. ulnaire
  • Arrive au coude, en dedans du tendon bicipital  et de l’artère brachiale

Loge antérieure de l’avant-bras

  • Passe entre les 2 chefs du rond pronateur
  • Donne le nerf interosseux antérieur (mais la différenciation fasciculaire se fait au quart inférieur du bras)
  • Passe sous l’arcade du FCS, entre FCP et FCS
  • Puis en dedans du fléchisseur radial du carpe (grand palmaire)
  • Il est alors superficiel entre grand et petit palmaire
  • Donne un rameau palmaire, avant d’entrer dans le canal carpien (pour la paume et le bord latéral du pouce).

 

Le canal carpien

La première rangée de os du carpe forment un U osseux, fermé par le rétinaculum des fléchisseurs.

Le nerf médian se situe en dedans du long fléchisseur du pouce et devant le tendon FCS de l’index.

Les infiltrations du canal carpien doivent se faire en dedans des tendons palmaires, au ras de ceux-ci. Si on est trop médial, on risque de piquer l’artère ulnaire.

Le nerf ulnaire ne passe pas dans le canal carpien, mais dans la loge de Guyon qui est médiale et superficielle.

Innervation à retenir

Rien au bras

Innervation motrice à l’avant-bras

  • Rond pronateur (C6C7)
  • Fléchisseur radial du carpe (grand palmaire C7C8)
  • Fléchisseur commun superficiel (flexion des IPD – C8)
  • Fléchisseur commun profond pour index et majeur (flexion des IPP – C8)
  • Par le nerf interosseux antérieur : part du FCP pour l’index, long fléchisseur du pouce et carré pronateur

Innervation motrice à la main

  • Court abducteur du pouce (C8) et opposant.
  • Partage avec l’ulnaire du court fléchisseur du pouce
  • 1er et 2ème lombricaux (c’est pourquoi la griffe ulnaire touche surtout D4 et D5)

Innervation sensitive

  • Rien au bras ni à l’avant-bras. La face antérieure du bras est innervée par le musculo-cutané qui innerve aussi la partie antérolatérale de l’avant-bras (nerf cutané latéral de l’avant-bras). La partie antéromédiale de l’avant-bras est innervée par le nerf cutané médial de l’avant-bras.

  • Le territoire médian en vert

    Rameau palmaire du médian : pour la paume et le bord latéral du pouce. Peut donner une réponse précoce à la stimulodétection sensitive (piège si la réponse du médian est nulle du fait d’une compression au canal carpien)

  • Face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié du 4ème + extrémité des doigts à la face dorsale.

Territoire exclu

  • PAS le bras ni l’avant-bras
  • PAS le bord externe du pouce (branche cutanée palmaire)
  • PAS le dos de la main
  • PAS le bord ulnaire de la main
  • PAS le 5ème doigt (ulnaire)
  • PAS le dos de la 1ère commissure (radial sensitif C6)

Si l’un de ces territoires paraît touché, on ne peut pas se contenter d’un diagnostic de syndrome du canal carpien !

ENMG du médian

Stimolodétection motrice

Technique

Stimulation :

  • Au pli antébrachio-palmaire, entre fléchisseur radial du carpe et long palmaire (grand et petit palmaires). On le stimule sur le pli antébrachiopalmaire.
  • Au coude, en dedans du tendon bicipital. Le plus souvent, on le stimule du premier coup mais parfois, il est plus difficile à trouver car il peut être assez profond ou un peu médialisé. Il faut jouer sur le degré de flexion ou d’extension du coude pour essayer de le stimuler plus facilement.
  • Au creux axillaire (selon besoins). Le repère est l’artère humérale. Le médian est un peu en avant de l’ulnaire. Le radial est nettement plus en arrière.
  • Au point d’Erb (selon besoins). On stimule en arrière du milieu de la clavicule. Le plexus brachial est palpable sous la peau. Le nerf médian étant à la jonction des faisceaux médial et latéral, sa stimulation se fait au bien au milieu.

La stimulation au creux axillaire et au point d’Erb se fait lorsqu’on soupçonne :

  • une lésion haute (traumatisme de l’épaule ou du bras),
  • une compression sous le processus épicondylien et le ligament de Struthers.
  • une polyneuropathie à blocs : on explore le médian et l’ulnaire jusqu’au point d’Erb et on fait les réponses F

Recueil : muscle court abducteur du pouce.

Valeurs :

Latence distale :

  • <= 3 ms : franchement normal
  • >= 4 ms : ralentissement net (E. Fournier indique 3,7ms)
  • entre 3 et 4 ms : à interpréter selon l’âge, les antécédents, la symétrie ou non

VCN à l’avant-bras : >= 50 m/s ; elle peut être beaucoup plus élevée en proximal.

Amplitude : > 5mV en général. Forme mono ou biphasique.

Stimulodétection sensitive

Stimulation des doigts, recueil au pli antébrachio-palmaire. Couplée avec l’étude de l’ulnaire.

  • Stimulation en regard des IPP, sur les 4 premiers doigts
  • VCS >= 50 m/s
  • Amplitude 5 à 15 µV

Paume-poignet : écarter les électrodes pour avoir une distance de 7 ou 8 cm. Réponse plus ample qu’à la stimulation des doigts. Vitesse >= 50 m/s

Importance de la différentielle médio-ulnaire pour affirmer un syndrome du canal carpien.

Les protocoles varient selon les écoles. Nous faisons la stimulation paume poignet du médian, puis la stimulation des 4 doigts du médian et des 2 doigts de l’ulnaire. Le 4ème est donc stimulé 2 fois, ce qui met bien en évidence la différentielle médio-ulnaire typique du syndrome du canal carpien. Parfois, les réponses sont plus ou moins faibles et retardées selon les doigts et cela peut être corrélé avec la clinique.

Pour stimuler les doigts, il est classique d’utiliser des électrodes annulaires, l’active étant placée à la racine des doigts. Pour notre part, nous conservons la même paire d’électrodes métalliques que pour la stimulodétection motrice, en plaçant l’électrode active sur l’interphalangienne proximale. Les réponses obtenues sont d’aussi bonne qualité et l’on gagne du temps.

Illustrations à ajouter

Territoire sensitif
Repères moteurs
Montage pour les sensitives
Résultat des sensitives