L’exploration des nerfs sensitifs des membres inférieurs est souvent délicate car la densité d’innervation est bien inférieure à celle des membres supérieurs. Le vieillissement et les polyneuropathies longueur dépendantes touchent prioritairement des membres inférieurs. Enfin, l’oedème déclive et la surcharge graisseuse amoindrissent aussi le signal nerveux. Il est donc conseillé de toujours commencer par le côté sain, pour s’assurer de la faisabilité technique et avoir une référence pour le côté atteint.

Nerf sural

Sa métamérisation est surtout S1. Il est issu de 2 rameaux venant respectivement du nerf fibulaire et du nerf tibial. Il innerve une bande postérolatérale à la jambe, la région sous-malléolaire latérale et le bord externe du pied.

C’est le nerf sensitif le plus facile à explorer au membre inférieur. La méthode antidromique est fiable :

• Stimulation au quart inférieur de la jambe, juste en dehors du tractus fibreux du soléaire.
• Recueil sous la malléole latérale

Nerfs plantaires

Le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe sont issus du nerf tibial à l’entrée ou dans le canal tarsien.

• Le nerf plantaire interne émerge de dessous l’aponévrose plantaire à la moitié antérieure de l’aponévrose plantaire et innerve les 2 premiers orteils.
• Le nerf plantaire externe traverse le pied sous l’aponévrose plantaire et se dirige vers le 4ème espace inter capito métatarsien où il peut être stimulé.

La stimulodétection sensitive se fait par voie orthodromique. L’obtention d’un potentiel typiquement sensitif des nerfs plantaires peut être difficile et l’absence de réponse n’a pas de valeur chez des personnes âgées :

• Les électrodes de réception sont posées en rétromalléolaire médial. Le panicule adipeux ou l’oedème des membres inférieurs éloignent les électrodes de réception du nerf.
• La stimulation de l’hallux par des électrodes annulaires donne peu ou pas de réponse.
• On utilise donc un stimulateur bipolaire classique.
• On essaie d’abord de stimuler le nerf interosseux entre les têtes métatarsiennes.
• Si on n’obtient pas de réponse, il faut déplacer l’électrode vers la moitié distale de l’arche interne du pied, dans la zone où le nerf plantaire médial est superficiel.

En stimulant au niveau de l’arche médiale, on obtient souvent un potentiel de nerf, avec une composante motrice beaucoup plus ample et large qu’un potentiel sensitif qui est toujours pointu et monophasique. Il faut essayer d’isoler ce potentiel sensitif en diminuant l’intensité et reculant l’électrode vers la distalité du pied.

Nerf saphène

Métamère L4. Il est issu du nerf fémoral à la partie haute de la cuisse. Il traverse la face antérieure de la cuisse et longe le bord postérieur du condyle médial. Puis, il rejoint le bord médial de la crête tibiale et se perd au cou de pied, devant la malléole médiale.

Il est difficile à explorer et l’absence de réponse a peu de valeur.

 

Territoires tronculaires du membre inférieur

Nerf fibulaire

Métamère L5. On explore surtout le nerf fibulaire superficiel qui innerve les muscles fibulaires et la partie latérale de la jambe et du pied. Il devient vraiment superficiel au tiers inférieur de la jambe, quand il n’est plus recouvert par les muscles fibulaires.

Méthode antidromique :

• Stimulation juste en avant du bord osseux de la fibula, en distal de la zone musculeuse.
• Recueil au cou de pied, en avant de la malléole latérale

On explore plus rarement le nerf fibulaire profond :

• Stimulation au cou de pied, en dehors du tendon de l’extenseur de l’hallux. Il faut demander au patient de relever le gros orteil pour repérer le tendon et bien positionner le stimulateur.
• Recueil au dos de la 1ère commissure
• Ou l’inverse

Nerf cutané latéral de la cuisse

Plus connu sous son ancien nom de nerf fémorocutané, il est issu de L2L3 et chemine le long de la paroi iliaque jusqu’à l’épine iliaque antérosupérieur où il émerge en passant sous le ligament ilio-inguinal. C’est là qu’il peut être comprimé.

Ce nerf est purement sensitif, avec un territoire en raquette à la face antérolatérale de la cuisse, bien typique des méralgies paresthésiques. Un signe de Tinel est recherché en dedans de l’EIAS.

La compression peut être favorisée par la ptose abdominale chez des sujets obèses, ce qui rend l’exploration difficile. Elle peut être provoquée par une ceinture compressive chez une personne svelte (pantalons taille basse). Enfin, elle est signalée comme complication du diabète et des hypothyroïdie.

La stimulation se pratique en orthodromique :

• Stimulation en dedans de l’EIAS
• Recueil 20 cm au dessous, en direction du condyle fémoral latéral.

La technique est assez aisée chez un sujet jeune et mince, mais la recherche d’une réponse est souvent vaine chez un sujet adipeux avec une ptôse abdominale. Or, c’est souvent le profil des patients chez qui l’on suspecte une névralgie du fémorocutané. Même l’échographie peut être prise en défaut. Il reste alors à faire un test thérapeutique d’infiltration sous échographie.