Le syndrome du rond pronateur

Clinique

Le syndrome du rond pronateur est évoqué devant une douleur à la palpation appuyée de la partie haute de l’avant-bras et à la pronation contre résistance.

Le nerf médian peut, en effet, souffrir d’une striction répétée entre les deux chefs du rond pronateur, du fait de gestes répétitifs.

ENMG

En stimulodétection :

• La latence distale motrice du médian est normale
• Ralentissement/bloc de conduction à l’avant-bras
• Les potentiels sensitifs peuvent être diminués

L’EMG confirme l’atteinte du médian

• Dénervation de l’avant-bras : fléchisseur radial du carpe, long fléchisseur du pouce.
• Mais rond pronateur épargné : ses branches naissent plus haut.

Syndrome du nerf interosseux antérieur

Anatomie

Le nerf interosseux antérieur (NIOA) est issu du médian à la partie haute de l’avant-bras. La différenciation fasciculaire peut se faire dès le bras.

Le NIOA passe avec le médian sous l’arcade du rond pronateur et sous l’arcade du FCS. Il n’y a donc pas de défilé ni d’arcade propre au NIOA. Malgré cela, on observe assez souvent des atteintes spécifiques du NIOA, le tronc du médian restant épargné.

Le NIOA innerve :

• Le fléchisseur long du pouce,
• Le corps du FCP destiné à l’index
• Le carré pronateur

Clinique

L’atteinte du NIOA se reconnait à l’impossibilité de faire une pince pouce-index en O.

• La diminution de force du long fléchisseur du pouce est la plus facile à évaluer
• Le testing du FCP de l’index est plus difficile.
• La paralysie du carré pronateur est difficile à identifier cliniquement car son action se confond avec celle du rond pronateur.

Bilan ENMG

Stimulodétection motrice :

• La latence distale et la VCN du médian à l’avant-bras sont normales
• La latence du NIOA est mesurée par stimulation au coude et recueil à la face dorsale du carré pronateur. Il faut une mesure comparative. Un ralentissement évoque une compression, une diminution d’amplitude peut résulter d’un bloc ou d’une atteinte axonale.

Stimulodétection sensitive du médian : normale

• Le NIOA est un nerf purement moteur.

EMG à l’aiguille :

• Carré pronateur : on le pique à la face dorsale, quelques cm au dessus du poignet. On enfonce lentement l’aiguille au repos : la réception d’un activité spontanée signe la localisation dans le muscle et le diagnostic d’atteinte du NIOA. Pour éviter les douleurs de cisaillement à la contraction volontaire, il peut être utile de retirer l’aiguille et de la réinsérer au maximum de la contraction.
• Long fléchisseur du pouce : il est facile à trouver en regard du radius, à mi-hauteur de l’avant-bras.

L’EMG à l’aiguille permettra d’apprécier au mieux la sévérité de l’atteinte et recherchera des micropotentiels de réinnervation. En l’absence d’une cause de compression bien identifiée, l’existence d’une telle activité de réinnervation doit inciter à temporiser plutôt qu’à tenter une neurolyse hasardeuse.

La recherche étiologique

Elle est d’autant plus difficile que le patient peut être vu tardivement, sans circonstances de déclenchement très claires. On recherche :

• Un étirement ou une compression locale par une tumeur ou une arcade fibreuse
• Une névrite : la paralysie du NIOA peut être une forme de syndrome de Parsonnage et Turner.
• Une polyneuropathie à bloc : ralentissement général des conductions motrices, étude des conductions sur plusieurs nerfs des membres supérieurs et inférieurs avec mesure des réponses F.

Bilan complémentaire

• Une échographie peut être rapidement réalisée, à la recherche d’un élément compressif ou d’une marque de compression. Il faut suivre le nerf jusqu’au bras.
• L’IRM a l’intérêt de pouvoir révéler une névrite par un hypersignal T2.
• S’il y a une douleur d’épaule, il faut aussi faire une IRM du plexus brachial à la recherche d’une plexite (syndrome de Parsonnage et Turner)
• L’IRM montre aussi les muscles paralysés : hypersignal T2 et normosignal T1 à la phase aigüe ou atrophie graisseuse ensuite.
• Enfin, on demande une biologie de débrouillage des polyneuropathies