Physiopathologie

Le canal carpien est formé par les os du carpe qui dessinent une gouttière en U, fermée par le retinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire du carpe). Dans ce conduit inextensible, passent les tendons des fléchisseurs des doigts et le nerf médian. Ce dernier est en position superficielle, en avant du tendon destiné à l’index et juste sous le retinaculum des fléchisseurs qui peut le marquer de son empreinte.

Le syndrome du canal carpien est un problème de désadaptation du contenu par rapport au contenant :

  • gonflement du contenu, du fait de tendinites, de phénomènes inflammatoires ou congestifs (ménopause, hypothyroïdie), insertions musculaires anormalement basses,
  • ou contenant rétréci du fait d’une conformation congénitale ou acquise (arthropathies, synovite…).

La compression du nerf médian au canal carpien provoque d’abord une neurapraxie, réversible rapidement après décompression, puis un axonotmésis progressif, dont la sévérité détermine le pronostic de récupération.

Source : ameli.fr

Les signes cliniques subjectifs : surtout sensitifs

Douleurs, paresthésies, engourdissement, lâchage d’objets

  • Les 3 ou 4 premiers doigts sont habituellement touchés
  • En principe, le 5ème doigt est épargné
  • Parfois, le 3ème et le 4ème doigt sont les plus touchés.

Sensation de perte de force, maladresse, échappement des objets

La douleur peut être ascendante à l’avant-bras, voire plus haut

Elle a presque toujours une recrudescence nocturne (insomniante) et/ou matinale au réveil.

  • L’absence de ce caractère nocturne ou matinal fait douter du diagnostic !

Signes objectifs

Signes positifs

  • Amyotrophie du court abducteur du pouce dans les formes sévère : difficulté à opposer le pouce au 5ème doigt.
  • Hypoesthésie des 3 premiers doigts et de la moitié du 4ème
  • Signe de Tinel au poignet
  • Signe de Phalen +++

Rechercher aussi, pour le diagnostic différentiel :

  • Signe de Spurling et point sonnette au niveau cervical, réflexes (styloradial et carpien ++)
  • Douleur d’épaule (peut irradier jusqu’au poignet)
  • Douleur épicondylienne : ne donne pas de paresthésie
  • Ulnaire au coude, signes de Wartenberg et de Froment
  • Pouls radial en abduction rotation externe de l’épaule (signe d’Adson)

A la main

  • Ténosynovite des fléchisseurs : douleur à la pression des poulies A1 en regard des métacarpophalangiennes
  • Douleur du poignet et rhizarthrose : douleur à la mobilisation transversale de la trapézo-métacarpienne
  • Tendinte des palmaires, des extenseurs et long abducteur du pouce, des radiaux…

Facteurs favorisants

Les microtraumatismes répétés sont reconnus comme facteurs étiologiques du syndrome du canal carpien et peuvent conduire à la reconnaissance d’une maladie professionnelle. Mais, même après libération du canal carpien, l’usage d’outils vibrants peut provoquer une neuropathie entretenant le même type de symptômes.

Les traumatismes du poignet peuvent provoquer une souffrance du médian par plusieurs mécanismes :

  • Etirement ou compression du nerf du fait du déplacement, surtout si la réduction est retardée, par exemple pour une fracture de l’extrémité inférieure du radius et du cubitus. Les déformations ostéoarticulaires sur lésions de la première rangée des os du carpe peuvent aussi rétrécir le canal carpien : fracture du scaphoïde, luxation du lunatum, instabilité médio-carpienne…
  • Compression sous plâtre : attention au syndrome de Volkmann – on recherche un ralentissement de la conduction et des signes neurogènes à l’avant-bras.
  • Oedème post-traumatique qui peut décompenser un syndrome du canal carpien préexistant ; souvent, on retrouve un ralentissement asymptomatique du côté opposé. Les plaques d’ostéosynthèses posées par voie palmaire sont matelassées par les fléchisseurs des doigts. Elles ne peuvent pas comprimer directement le nerf médian qui est en surface. La compression se fait nettement plus bas, au niveau du canal carpien.

Tout ce qui fait gonfler les parties molles : hypothyroïdie, grossesse, ménopause, obésité morbide, tendinites des fléchisseurs, synovites spécifiques (PR, LED, sclérodermie), infection, insertion musculaire basse des fléchisseurs, algodystrophie, fractures du poignet, hématome, thrombose…

Ce qui fragilise les nerfs : polyneuropathies, amylose, diabète, alcool, tabac, insuffisance rénale.

Ce qui rétrécit le canal : conformation individuelle (familiale), arthrose, acromégalie…

Diabète : la neuropathie diabétique est une polyneuropathie axonale, mais le diabète fragilise les fibres nerveuses et favorise les syndromes canalaires. On observe souvent des latences motrices très longues, jusqu’à 8 ou 10 ms

Dans les polyneuropathies :

  • PN axonales longueur dépendantes (diabète, alcool, intoxications…) : les membres inférieurs sont touchés en premier. Vérifier le radial sensitif
  • Le canal carpien peut apparaître dans les neuropathies à bloc de conduction, les hypersensibilités à la pression, la neuropathie de l’amylose.

Diagnostic différentiel

Les autres atteintes neurologiques du membre supérieur

  • La névralgie cervicobrachiale C8 : signe de Spurling, trajet à la face interne du bras et de l’avant-bras, abolition du réflexe carpien, signes sensitifs ulnaires, signes moteurs sur court abducteur du pouce.
  • Le syndrome de la traversée thoracobrachiale : symptômes lors d’activités les bras en l’air, épaules tombantes, signe d’Adson, soufle à l’auscultation, palpation du apophysomégalie ou d’une côte C7
  • La myélopathie cervicarthrosique : difficultés pour se boutonner, amyotrophie des mains, atteinte sensitive présente (exclut la SLA +++), troubles de la marche, signes pyramidaux aux MI. Diagnostic par une IRM cervicale
  • La SLA : absence d’atteinte sensitive (+++), forme bulbaire (examiner la langue), forme spinale (examiner les 4 membres), association d’une amyotrophie à des signes pyramidaux.
  • Les atteintes du médian au bras ou à l’avant-bras : compression posturale (sommeil, coma), traumatisme, plâtre, tumeur… Syndrome du rond pronateur, syndrome du nerf interosseux antérieur. Atteinte de la branche cutanée destinée au bord latéral du pouce (choc, port de menottes…)
  • Les atteintes ulnaires : voir ce nerf.

Les atteintes musculosquelettiques

  • Rhizarthrose, arthrose radiocarpienne, pseudarthrose du scaphoïde. Dans l’arthrose péri-trapézienne, rechercher une chondrocalcinose.
  • Tendinite des fléchisseurs, doigts à ressaut, tendinite du fléchisseur radial du carpe, ténosynovite de de Quervain, tendinite d’insertion des radiaux. La maladie de Dupuytren est indolore et ne donne pas de compression nerveuse.
  • Epicondylites et syndrome de la branche motrice du nerf radial : irradiation postérieure possible jusqu’au poignet, mais pas de paresthésie des doigts.
  • Douleurs d’épaule : elles peuvent irradier jusqu’au poignet, mais pas jusqu’aux doigts.

Les atteintes microvasculaires : le syndrome de Raynaud

  • Un phénomène de Raynaud peut être associé au syndrome du canal carpien ou être une explication alternative des douleurs et paresthésies des doigts.
  • Maladie de Raynaud idiopathique : les pouces sont généralement épargnés.
    • Une atteinte des pouces doit faire rechercher une maladie de système, en particulier une sclérodermie (recherche d’anticorps anti nucléaires et anti DNA)
  • Le tabagisme favorise les troubles microvasculaires périphériques.

Un piège : le rameau cutané palmaire du médian

Ce rameau est issu du médian avant le passage dans le canal carpien. Il innerve une zone à la face latérale du pouce. Il arrive de la stimuler et d’obtenir ainsi une réponse plus précoce que celle du rameau digital passant par le canal carpien. Cela peut même être la seule réponse obtenu en cas de syndrome du canal carpien sévère !

Les critères ENMG

Stimulodétection motrice

La latence distale :

  • Normale : autour de 3 ms
  • Allongée : à partir de 4 ms (3,8 ms pour E. Fournier)
  • Très allongée : au-delà de 5 ms ; allongement extrême jusqu’à 10 ms ou plus (souvent chez patient diabétique)

Dans les formes intermédiaires, tenir compte de l’allongement relatif entre le côté sain et le côté symptomatique

L’amplitude :

  • Souvent normale.
  • Réponse diminuée sans allongement : atteinte axonale
  • Réponse diminuée et étalée : neurapraxie avec des fibres plus ralenties que d’autres ; ou atteinte mixte, axono-myélinique
  • Pas de réponse : il y a obligatoirement une amyotrophie clinique. Sinon, vérifier que vous êtes bien sur le point moteur.

VCN à l’avant-bras : ralentissement rétrograde possible.

Stimulodétection sensitive

La vitesse de conduction sensitive est ralentie lorsque les mains sont froides. On peut le vérifier en faisant réchauffer les mains sous l’eau chaude. Néanmoins, le meilleur signe d’une atteinte tronculaire du médian au canal carpien est l’existence d’une différentielle médio-ulnaire de vitesse et, parfois, d’amplitude. Il faut donc systématiquement étudier les 2 nerfs.

On utilise la méthode orthodromique : stimulation à la main, recueil sur le médian au-dessus du poignet

Procédure classique :

  • Stimulation des 2ème et 4ème doigts pour le médian et du 4ème doigt pour l’ulnaire
  • Stimulation sur le trajet du médian à la paume, recueil sur le médian au poignet à 8 cm de distance (pour limiter l’erreur de mesure au mètre-ruban)

Notre procédure :

  • Mesure paume poignet : normale >= 50 m/s
  • Stimulation des 4 doigts du médian et des 2 doigts de l’ulnaire. La stimulation est faite en regard des IPP et le recueil face au pli antibrachiopalmaire. On a ainsi des repères précis et reproductibles pour la mesure des distances et le calcul des vitesses. Le diagramme des courbes de stimulodétection est parlant, même pour un non initié. On peut observer facilement la différentielle médio-ulnaire et d’éventuelles anomalies spécifiques d’un ou plusieurs doigts, à corréler avec la clinique.

Double pic : le premier pic sur le médian correspond à la réponse ulnaire.

Résultats :

  • Réponses normales :
    • l’amplitude est forte chez les jeunes, diminue avec l’âge, chez les travailleurs manuels (utilisation d’outils vibrants), ou dans les affections favorables aux neuropathies axonales (diabète)
    • VCS : supérieure à 50 m/s sur doigts longs, supérieure à 45 m/s sur le pouce. Le 5ème est souvent un peu ralenti aussi.
  • Ralentissement avec différentielle médio-ulnaire.
    • Il faut bien regarder le 4ème doigt : réponse bifide, réponse double, le premier pic correspondant à la réponse ulnaire (que l’on capte à distance quand les électrodes sont face au médian). La mesure est parfois difficile quand les réponses se télescopent. Il faut regarder aussi les autres doigts.
    • Étalement et baisse d’amplitude
    • L’étalement indique une neurapraxie partielle. L’atteinte axonale donne des réponses faibles et étroites. Mais les deux peuvent se combiner, surtout en phase aigüe.
    • Si les réponses du médian sont abolies, prendre garde à deux pièges : la réponse du rameau cutané latéral du pouce (très précoce) ; la réponse à distance sur l’ulnaire, qui peut aussi apparaitre sur le 3ème doigt.

 

Réponse bifide : la première saillie correspond à la réponse ulnaire. C’est une forme mineure.

EMG à l’aiguille

Le muscle court abducteur du pouce et l’opposant sont les seuls à dépendre en totalité du médian à la main. Le court abducteur du pouce est le plus superficiel, facile à isoler. Pour le tester, on demande une opposition pouce-5ème doigt et on applique une résistance au bord latéral du pouce.

La perte axonale se traduit par un appauvrissement et une accélération du tracé. Chez les travailleurs de force, on peut observer des unités géantes en nombre restreint, mais si on augmente franchement la résistance à la contraction, on voit le tracé s’enrichir au lieu de s’accélérer. Ce n’est pas toujours facile à apprécier et il faut tenir compte du contexte clinique et des autres éléments du bilan ENMG.

Tracé intermédiaire pauvre et accéléré

 

UM géantes accélérées dans un canal carpien chronique
(penser aussi à une atteinte proximale)

Il est rare d’observer une activité de repos. Elle se voit dans des formes particulièrement évolutives.

D’autres muscles peuvent être étudiés :

  • 1er interosseux dorsal et abducteur du 5ème doigt pour l’ulnaire ; au besoin, le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur commun profond ulnaire.
  • Si l’on suspecte une atteinte C8, il faut aussi étudier l’extenseur propre de l’index dépendant du radial et le long fléchisseur du pouce dépendant du médian à l’avant-bras. Par contre, les muscles C7 (triceps, extenseur commun des doigts, grand palmaire) seront épargnés.

Signes de gravité

L’atteinte axonale est mentionnée comme signe de gravité dans toutes les recommandations :

  • Diminution de la réponse motrice, surtout si la réponse n’est pas étalée. En principe, la surface de la réponse est diminuée.
  • Diminution et, surtout, disparition des réponses sensitives.
  • Tracé EMG appauvri et accéléré à la contraction volontaire. Assez rarement, une activité de fibrillation au repos.

Après chirurgie

Lorsqu’on a l’occasion d’examiner une main opérée avec un bon résultat, on observe souvent un ralentissement séquellaire, moteur et/ou sensitif.  Une réapparition des réponses sensitives indique une réinnervation.

Lorsque le patient se plaint d’une persistance ou d’une récidive des symptômes, il faut se poser les questions suivantes :

  • Quel a été le résultat immédiat ? Y a-t-il eu un intervalle libre ? Les symptômes sont-ils bien les mêmes qu’avant l’opération ? Y a-t-il des facteurs délétères pour le nerf : tabagisme, utilisation d’outils vibrants, diabète ?
  • Les paramètres ENMG sont-ils améliorés, au moins partiellement ? L’idéal est de pouvoir faire une comparaison avec le bilan préopératoire, en utilisant les mêmes techniques.
  • Il faut étudier l’ulnaire et la racine C8.
  • Bien noter les phénomènes vasomoteurs, examiner les articulations et les tendons.
  • Enfin, il faut confronter ces résultats avec une échographie.

Autres éléments pour compléter le bilan

Imagerie

Echographie 

  • Les signes de compression : augmentation de calibre au-dessus de la striction, empreinte rétinaculaire sur le nerf.
  • les anomalies associées : ténosynovite des fléchisseurs, insertion basse d’un corps musculaire, nerf bifide, lésions ostéoarticulaires autour du canal, etc.

Radiographie standard

  • Rhizarthrose, arthrose péritrapézienne, chondrocalcinose, séquelles traumatiques, signes de polyarthrite…

Arthroscanner

  • Pour évaluer finement le carpe, en particulier les disjonctions scapho-lunaires.

IRM ?

  • Rarement nécessaire

Scintigraphie (couplée au scanner)

  • Suspicion d’algodystrophie.
    • Si la douleur paraît bien localisée, on préfère l’arthroscanner qui donne une description précise des lésions.
  • Parfois demandée pour éliminer une participation ostéoarticulaire quand il y a beaucoup de plaintes et peu de signes objectifs.

Biologie

  • Bilan inflammatoire et infectieux : NFS, CRP.
  • Bilan métabolique : glycémie, THS, bilan ferrique.
  • Pour le reste, voir polyneuropathies.

Indications thérapeutiques

Traitement médical

Deux méthodes sont reconnues :

  • Le port d’une orthèse de nuit. Le pouce est laissé libre, sauf s’il y a une rhizarthrose (il faut éviter une trop forte abduction, génératrice de conflits et d’intolérance douloureuse). Le but est une mise au repos du poignet dans une position neutre qui laisse le moins de contrainte au contenu du canal carpien.
  • L’infiltration du canal carpien. La main est placée en supination et légère extension. On pique juste en dedans du tendon du petit palmaire, en visant la base du 3ème doigt. On évite ainsi le nerf médian qui passe entre le grand et le petit palmaire. On peut ainsi engager l’aiguille à l’entrée du canal carpien sans rencontrer de résistance ni provoquer de douleur. Si on pique trop en dedans, on risque d’embrocher l’artère ulnaire : l’aspiration donne du sang rouge. Il faut retirer l’aiguille et comprimer pendant 10 mn. L’injection de corticoïde (Diprostène) peut réveiller transitoirement les paresthésies par augmentation de la pression. Le produit peut aussi donner une petite réaction inflammatoire qui passera en 24 heures pour faire place à l’amélioration clinique.

Les autres méthodes n’ont pas de valeur reconnue. Les corticoïdes per os et les AINS ne sont donnés que s’il y a d’autres motifs de les prescrire ou s’il y a une contre-indication aux infiltrations.

Traitement chirurgical

La chirurgie consiste à sectionner le retinaculum des fléchisseurs et à le laisser cicatriser avec un léger écart des berges, ce qui élargira durablement le canal carpien. Cette cicatrisation sera optimisée par la mobilisation précoce des doigts qui sont laissés libres. L’attelle post-opératoire n’a qu’une visée de confort et sera enlevée dès que possible.

La référence historique est l’intervention à ciel ouvert. Les voies d’abord mini-invasives (mini-open et vidéo-chirurgie) assurent des suites immédiates un peu plus simples, mais les résultats à long terme sont similaires pour toutes les techniques. Il est essentiel que la technique soit bien maîtrisée par le chirurgien.

L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale et, de plus en plus, en ambulatoire.

Malgré les douleurs locales habituelles après toute intervention, les paresthésies et douleurs neuropathiques sont améliorées presque immédiatement après l’opération. En cas d’atteinte axonale sévère, la récupération peut être plus longue, parfois accompagnée d’une recrudescence symptomatique dans la phase de repousse.

En cas de récidive documentée, il faut s’assurer que le retinaculum est bien sectionné sur toute sa hauteur. Un matelassage du nerf par un lambeau graisseux peut être utilisé.

Indications

En accord avec les recommandations françaises et américaines, la chirurgie est indiquée :

  • d’emblée en cas d’atteinte axonale (forme sévère)
  • sinon, après échec du traitement médical ou récidive.

Dans les situations de faible ou moyenne gravité, on commence par le port d’une orthèse, puis une infiltration (avec ou sans guidage échographique). Ceci peut avoir valeur de test diagnostique dans des formes débutantes ou douteuses.

Dans les formes très évoluées chez des personnes âgées, l’indication chirurgicale dépend directement des douleurs car les chances de réinnervation fonctionnelle sont faibles. Intervenir sur un canal carpien peu symptomatique est hasardeux car les phénomènes de repousse peuvent donner eux-mêmes des douleurs neuropathiques.

Les indications de reprise pour récidive vraie sont rares.

Canal carpien et travail

Maladie professionnelle

D’après Ameli.fr

« Certains mouvements ou certaines postures favorisent l’apparition du syndrome du canal carpien :

  • des mouvements répétés liés aux activités extra-professionnelles (bricolage, jardinage, ménage, activité sportive…) ;
  • dans un contexte professionnel, certains travaux manuels répétitifs, rapides, sollicitant les membres supérieurs tels que :
  • des mouvements de flexion-extension, de torsion du poignet (conditionnement, emballage…) ;
  • des mouvements nécessitant une force importante de la main ou l’utilisation répétée ou en force de la pince pouce-index ;
  • des travaux demandant une force statique prolongée (conduite automobile…) ;
  • des travaux exposés aux vibrations ou exécutés dans un environnement froid. »

Le syndrome du canal carpien figure au tableau des maladies professionnelles

Procédure : voir Ameli.fr

Reprise du travail après intervention

Prévoir de un à deux mois selon le métier exercé.

  • 4 semaines pour les sédentaires
  • 6 semaines pour les travailleurs de force