La compression ulnaire au coude est la première cause d’atteinte du nerf ulnaire et le second syndrome canalaire en fréquence, après le syndrome du canal carpien.

A l’interrogatoire

Les douleurs et paresthésies intéressent typiquement le 5ème doigt et le bord médial du 4ème.

• Le bord ulnaire de la main, sur les phases palmaire et dorsale sont touchées, sauf si l’atteinte est légère.
• La sensibilité de l’avant-bras est épargnée, sinon, on pense à une atteinte proximale radiculaire C8 ou plexulaire (nerf cutané médial de l’avant-bras).
• Le 3ème doigt est épargné également.

Une douleur au coude est évocatrice, surtout si elle irradie le long du cubitus.

Une diminution de la force de serrage et l’apparition remarquée d’une amyotrophie ou d’une griffe des doigts sont déjà des signes de gravité

On recherche des antécédents traumatiques et une majoration des engourdissements lorsque le coude est longtemps fléchi.

L’examen clinique

L’amyotrophie ulnaire est la plus visible au niveau de la 1ère commissure qu’il faut palper en contraction. Les métatarsiens sont saillants. Par contre, l’éminence thénar et l’opposition du pouce sont préservées.

La griffe ulnaire touche les 4ème et 5ème doigts. La préservation des 1er et 2ème lombricaux, appartenant au médian, compense la paralysie des interosseux. La griffe ulnaire est réductible, ce qui n’est pas le cas des rétractions vraies de la maladie de Dupuytren.

Deux tests démasquent bien le déficit moteur dans les formes discrètes :

• Le signe de Froment : flexion du pouce lors des prises pouce index
• Le signe de Wartenberg : persistance de l’abduction du 5ème doigt lorsque l’on demande de resserrer les doigts tendus.

Le testing sensitif explore :

• Le 5ème doigt et les 2 côtés du 4ème : une différence typique peut être mise en évidence.
• Le versant ulnaire de la paume et celui du dos de la main, comparés à leurs homologues du versant médial. L’hypoesthésie du dos de la main signe une atteinte plus haute que le poignet.
• La sensibilité de l’avant-bras qui doit être préservée

Au coude, on recherche un signe de Tinel et/ou une instabilité ulnaire. On peut aussi trouver des signes de tendinite d’insertion des épitrochléens, qui n’est pas nécessairement associée à une compression ulnaire.

Les réflexes sont normaux, en principe.

Le bilan ENMG

C’est le bilan de base de l’ulnaire, tel que décrit dans la page parente.

Les formes débutantes et modérées sont nombreuses, de sorte que les résultats de stimulodétection motrice sont souvent discutables. On peut répéter les tests en recueillant successivement à l’abducteur du 5ème et au 1er IOD. Les comparaisons droite-gauche peuvent montrer des différences, mais aussi des atteintes similaires. On peut essayer de sensibiliser les tests en demandant une flexion maximale prolongée. Mais il faut faire attention aux variations provoquées par l’interposition des parties molles chez les patients adipeux ou très musclés.

Il faut donc s’attacher à mettre en évidence des anomalies bien claires et reproductibles.

Dans le doute, la confrontation à l’imagerie est nécessaire. Il ne faut jamais perdre de vue la possibilité d’une atteinte haute, radiculaire ou plexulaire.

Les causes

Les postures prolongées en flexion sont une cause fréquente : coude fléchi durant le sommeil, mais aussi durant un coma ou une anesthésie générale.

Les flexions répétées sont recherchées dans le cadre professionnel ou les loisirs (sciage du bois). On recherche une instabilité dynamique du nerf qui sort de sa gouttière : ressaut palpable ou mis en évidence à l’échographie dynamique.

Des lésions ostéoarticulaires peuvent jouer un rôle favorisant : cubitus valgus congénital ou acquis, séquelles de fracture, polyarthrite rhumatoïde, ostéochondromatose…

Un syndrome d’hypersensibilité congénitale à la pression (neuropathie tomaculaire) est évoqué devant une atteinte déficitaire, des antécédents d’autres paralysies (ulnaire, fibulaire), des antécédents familiaux de paralysies périphériques. Le nerf est épaissi et irrégulier à l’échographie (aspect en saucisse). L’hypothèse d’une neuropathie tomaculaire ne contre indique pas la transposition du nerf.

Conduite pratique

L’échographie et les radios du coude sont systématiques, pour confirmer les signes de compression, mettre en évidence une instabilité et/ou des éléments agressifs.

Devant un ralentissement modéré, sans bloc ni atteinte axonale, on se contente de prescrire une gouttière de nuit à 20° de flexion pendant un à 3 mois. Souvent, cela suffira à soulager le patient.

Devant une paralysie post-coma, on commencera par temporiser : gouttière la nuit, mobilisation libre le jour. Un contrôle à un mois recherchera des signes de dénervation (gravité) et un début de réinnervation (bon pronostic).

La chirurgie est indiquée dans les cas suivants :

• Une forme progressive récente avec déficit moteur
• Un fort ralentissement (VCN < 40 m/s), un bloc, des signes d’atteinte axonale
• Un facteur favorisant l’évolutivité et la sévérité : instabilité, élément agressif, déformation, traumatisme…
• Deux techniques sont en discussion : la neurolyse in situ et la transposition.

Des échecs et des complications sont possibles : défaut de récupération motrice et ou sensitive, douleurs neuropathiques. Cela peut être favorisé par la dévascularisation du nerf, surtout en terrain tabagique, par un conflit à l’arcade du fléchisseur radial du carpe ou à l’arcade de Struthers au bras. La transposition diminue les contraintes lors de la flexion du coude, mais peut les augmenter lors des postures en extension (port de charges lourdes). Il faut enfin mentionner la possibilité d’un névrome par section d’un rameau superficiel et l’évolution chéloïdienne de la cicatrice de voie d’abord.

La chirurgie du nerf unaire au coude n’a pas le caractère relativement anodin de la neurolyse du médian au canal carpien et doit donc s’envisager avec circonspection sur un dossier bien argumenté.