Nerf axillaire

C5-C6, faisceau postérieur

• Traverse l’espace quadrangulaire (Velpeau)
• Deltoïde, d’arrière en avant (et petit rond)
• Sensiblité du moignon

Etiologie des atteintes

• Luxation de l’épaule, fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
• Chirurgie (arthroplastie)
• Tumeurs (près des genoux, loin des coudes)

Exploration

Stimulodétection : stimulation au point d’Erb, recueil au deltoïde. L’électrode positive doit être mise sur l’acromion. Il faut commencer par le côté sain pour connaître le niveau de stimulation nécessaire et avoir une référence.

EMG à l’aiguille : deltoïde

• Pour suivre une repousse nerveuse, il est intéressant d’étudier les trois chefs. La repousse commence en arrière où l’on doit trouver les premiers signes de réinnervation.
• Sur une épaule traumatique, douloureuse ou enraidie, l »antéflexion et la rétroflexion peuvent être plus faciles à explorer que l’abduction.

Aussi étudier :

• Nerf radial, grand dorsal (faisceau postérieur)
• Supra-scapulaire et rhomboïde (tronc supérieur)

Nerf supra scapulaire

C5C6 – Tronc supérieur

Points de passage :

• Chemine à la face profonde du trapèze
• Incisure scapulaire : premier lieu possible de compression
• Echancrure spino-glénoïdale : 2ème lieu possible de compression ou d’étirement

Innerve :

• le supra-épineux : abduction
• l’infra-épineux : rotation latérale (la rotation médiale dépend du sous-scapulaire innervé par les nerfs subscapulaires supérieur et inférieur, issus du faisceau postérieur du plexus brachial – racines C5C6)
• l’articulation de l’épaule (douleurs)

 Circonstances de l’atteinte

• Surmenage -> douleur postérieure due à la traction sur le nerf
• Tumeurs locales

Exploration

Stimulation au point d’Erb

• Le recueil à l’aiguille est habituellement recommandé, mais un recueil en surface est possible (référence près du rachis)
• Latence du supra-épineux N < 3,7 ms
• Latence infra-épineux N < 4,3 ms

Dans les syndromes canalaires, le retard observé est généralement important.

EMG à l’aiguille

• Rechercher le contact osseux pour être sûr d’être bien au delà du trapèze
• Si le supra-épineux est atteint : l’infra-épineux est touché aussi car la division se fait après l’incisure
• Si le supra-épineux est intact : l’infra-épineux peut être touché au niveau de l’échancrure spino-glénoïdale
• Si l’infra-épineux est intact : le supra-épineux est intact

On commence donc par le supra-épineux si l’on pense qu’il y a une atteinte, mais par l’infra-épineux si l’on veut plutôt un diagnostic de normalité pour éliminer une atteinte.

Nerf supra scapulaire

C5C6 – Tronc supérieur

Points de passage :

• Chemine à la face profonde du trapèze
• Incisure scapulaire : premier lieu possible de compression
• Echancrure spino-glénoïdale : 2ème lieu possible de compression ou d’étirement

Innerve :

• le supra-épineux : abduction
• l’infra-épineux : rotation latérale (la rotation médiale dépend du sous-scapulaire innervé par les nerfs subscapulaires supérieur et inférieur, issus du faisceau postérieur du plexus brachial – racines C5C6)
• l’articulation de l’épaule (douleurs)

 Circonstances de l’atteinte

• Surmenage -> douleur postérieure due à la traction sur le nerf
• Tumeurs locales

 

Exploration

Stimulation au point d’Erb

• Le recueil à l’aiguille est habituellement recommandé, mais un recueil en surface est possible (référence près du rachis)
• Latence du supra-épineux N < 3,7 ms
• Latence infra-épineux N < 4,3 ms

Dans les syndromes canalaires, le retard observé est généralement important.

EMG à l’aiguille

• Rechercher le contact osseux pour être sûr d’être bien au delà du trapèze
• Si le supra-épineux est atteint : l’infra-épineux est touché aussi car la division se fait après l’incisure
• Si le supra-épineux est intact : l’infra-épineux peut être touché au niveau de l’échancrure spino-glénoïdale
• Si l’infra-épineux est intact : le supra-épineux est intact

On commence donc par le supra-épineux si l’on pense qu’il y a une atteinte, mais par l’infra-épineux si l’on veut plutôt un diagnostic de normalité pour éliminer une atteinte.

Nerf long thoracique (nerf de Charles Bell)

Naissance proximale : C5-C6-C7

• Derrière le plexus brachial, entre 1ère côte et artère axillaire
• Suit la surface du muscle dentelé antérieur qu’il innerve (grd dentelé)
• Inséré sur le bord interne de l’omoplate
• Placé devant la face antérieure de l’omoplate
• Digitation insérées sur les 9 premières côtes
• Tire la scapula en avant, la stabilise lors de l’élévation du bras.

Winging scapula

• à l’élévation du bras
• à la poussée en avant : demander de faire le dos rond en poussant contre un mur.

Etiologie :

• Compression par une lésion expansive
• Traction sur le bras, mouvements forcés ou répétés (un cas au volley, un cas en rattrapant une valise rangée sur un rack en hauteur)
• Syndrome de Parsonage et Turner
• Un cas associé à une NCB C7 : signes neurogènes mais latences normales

Exploration

Simulodétection

Stimulation au point d’Erb, recueil sur les digitations, référence au sternum

EMG à l’aiguille

Pour piquer les digitations du dentelé antérieur, il faut bien identifier la côte entre l’index et le majeur. On doit trouver le contact osseux.

• Il faut se méfier de ne pas isoler deux côtes en même temps et piquer entre les deux, ce qui peut provoquer un pneumothorax. En cas de malaise, penser à ausculter le patient et à demander une radiographie pulmonaire en urgence !
• Il ne faut pas confondre les digitations du dentelé antérieur et les muscles interosseux. Vérifier que l’activité répond bien à l’élévation du bras et non aux mouvements inspiratoires.

Traitement

• Intérêt de la kiné ?
• Traitement chirurgical : neurolyse, neurotisation, fixation omoplate…

Nous avons observé plusieurs cas de récupération après neurolyse tardive (jusqu’à 2 ans). Les chirurgiens ont décrit un faisceau fibreux barrant le nerf long thoracique. Théoriquement, il faudrait pouvoir explorer séparément les premières digitations, mais je n’y suis pas arrivé jusqu’à présent.

D’autres auteurs disent avoir de bons résultats avec une libération très proximale…

Bibliographie à compléter